Témoignage de Fabrice, atteint par le covid
Des révisions ont été apportées le 3 avril 2020 afin de refléter les éléments suivants:
Ce guide provisoire est destiné aux cliniciens qui soignent des patients présentant une infection confirmée par le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SRAS-CoV-2), le virus qui cause la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). La CDC mettra à jour ces directives provisoires à mesure que de plus amples informations seront disponibles.
Présentation clinique
Période d’incubation
On pense que la période d’incubation de COVID-19 s’étend sur 14 jours, avec un délai médian de 4 à 5 jours après l’exposition aux symptômes. 1-3 Une étude a rapporté que 97,5% des personnes atteintes de COVID-19 qui développent des symptômes le feront dans les 11,5 jours suivant l’infection par le SRAS-CoV-2. 3
Présentation
Les signes et symptômes de COVID-19 présents au début de la maladie varient, mais au cours de la maladie, la plupart des personnes atteintes de COVID-19 connaîtront les 1,4 à 9 suivants:
- Fièvre (83–99%)
- Toux (59–82%)
- Fatigue (44–70%)
- Anorexie (40–84%)
- Essoufflement (31–40%)
- Production d’expectorations (28–33%)
- Myalgies (11–35%)
Des présentations atypiques ont été décrites, et les personnes âgées et les personnes présentant des comorbidités médicales peuvent avoir retardé la présentation de la fièvre et des symptômes respiratoires. 10,11 Dans une étude portant sur 1 099 patients hospitalisés, la fièvre n’était présente que dans 44% des cas à l’admission à l’hôpital, mais s’est ensuite développée dans 89% des cas lors de l’hospitalisation. 1 Des maux de tête, de la confusion, de la rhinorrhée, des maux de gorge, une hémoptysie, des vomissements et de la diarrhée ont été signalés mais sont moins fréquents (1,4-6 Certaines personnes atteintes de COVID-19 ont présenté des symptômes gastro-intestinaux tels que diarrhée et nausées avant de Signes et symptômes des voies respiratoires 9 L’anosmie ou l’agueusie précédant l’apparition des symptômes respiratoires a été rapportée de façon anecdotique 12, mais davantage d’informations sont nécessaires pour comprendre son rôle dans l’identification du COVID-19.
Plusieurs études ont rapporté que les signes et symptômes de COVID-19 chez les enfants sont similaires à ceux des adultes et sont généralement plus légers que les adultes. 13-17 Pour plus d’informations sur la présentation clinique et le cours chez les enfants, voir Information pour les prestataires de soins pédiatriques.
Infection asymptomatique et pré-symptomatique
Plusieurs études ont documenté une infection par le SRAS-CoV-2 chez des patients qui ne développent jamais de symptômes (asymptomatiques) et chez des patients non encore symptomatiques (pré-symptomatiques). 14,16,18-28 Étant donné que les personnes asymptomatiques ne sont pas systématiquement testées, la prévalence d’une infection asymptomatique et la détection d’une infection présymptomatique ne sont pas bien comprises. Une étude a révélé que jusqu’à 13% des cas confirmés par RT-PCR d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les enfants étaient asymptomatiques. 14 Une autre étude sur des résidents d’un établissement de soins infirmiers qualifiés infectés par le SRAS-CoV-2 réalisée par un travailleur de la santé a démontré que la moitié étaient asymptomatiques ou présymptomatiques au moment de l’évaluation et des tests de recherche des contacts. 26 Les patients peuvent présenter des anomalies de l’imagerie thoracique avant le début des symptômes. 20,21 Certaines données suggèrent que l’infection présymptomatique avait tendance à être détectée chez les individus plus jeunes et était moins susceptible d’être associée à une pneumonie virale. 20,21
Transmission asymptomatique et pré-symptomatique
Des études épidémiologiques ont documenté la transmission du SRAS-CoV-2 pendant la période d’incubation présymptomatique 20,29-31, et une transmission asymptomatique a été suggérée dans d’autres rapports. 22,23,32 Des études virologiques ont également détecté le SRAS-CoV-2 avec des seuils de cycle bas RT-PCR, indiquant de plus grandes quantités d’ARN viral et un virus viable cultivé chez les personnes atteintes d’une infection asymptomatique et présymptomatique au SRAS-CoV-2. 19,24,26,33 Le degré exact d’excrétion d’ARN viral du SRAS-CoV-2 qui confère un risque de transmission n’est pas encore clair. On pense que le risque de transmission est plus élevé lorsque les patients présentent des symptômes, car l’excrétion virale est plus importante au moment de l’apparition des symptômes et diminue au cours de plusieurs jours à plusieurs semaines. 33-36 Cependant, la proportion de transmission du SRAS-CoV-2 dans la population due à une infection asymptomatique ou présymptomatique par rapport à une infection symptomatique n’est pas claire. 37
Cours clinique
Gravité de la maladie
La plus grande cohorte de> 44 000 personnes atteintes de COVID-19 en provenance de Chine a montré que la gravité de la maladie peut varier de légère à critique 38:
- Légère à modérée (symptômes légers jusqu’à pneumonie légère): 81%
- Grave (dyspnée, hypoxie ou atteinte pulmonaire> 50% à l’imagerie): 14%
- Critique (insuffisance respiratoire, choc ou dysfonctionnement du système multiviscéral): 5%
Dans cette étude, tous les décès sont survenus chez des patients atteints d’une maladie grave et le taux global de létalité était de 2,3%. 38 Le taux de létalité parmi les patients atteints d’une maladie grave était de 49%. 38 Chez les enfants en Chine, la gravité de la maladie était plus faible avec 94% des cas de maladie asymptomatique, légère ou modérée, 5% des cas de maladie grave et 14 Parmi les cas de COVID-19 aux États-Unis dont le sort était connu, la proportion de personnes hospitalisées était de 19%. 39 La proportion de personnes atteintes de COVID-19 admises dans l’unité de soins intensifs (USI) était de 6%. 39
Progression clinique
Parmi les patients qui ont développé une maladie grave, le délai moyen jusqu’à la dyspnée variait de 5 à 8 jours, le délai médian jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) variait de 8 à 12 jours et le délai médian d’admission aux soins intensifs variait de 10 à 12 jours.. 5,6,10,11 Les cliniciens doivent être conscients du risque de détérioration rapide de certains patients une semaine après le début de la maladie. Parmi tous les patients hospitalisés, une fourchette de 26% à 32% des patients ont été admis aux soins intensifs. 6,8,11 Parmi tous les patients, une fourchette de 3% à 17% a développé un SDRA contre une fourchette de 20% à 42% pour les patients hospitalisés et de 67% à 85% pour les patients admis aux soins intensifs. 1,4-6,8,11 La mortalité chez les patients admis aux soins intensifs varie de 39% à 72% selon l’étude. 5,8,10,11 La durée médiane d’hospitalisation des survivants était de 10 à 13 jours. 1,6,8
Facteurs de risque de maladie grave
L’âge est un facteur de risque important de maladie grave, de complications et de décès. 1,6,8,10,11,38-41 Parmi plus de 44 000 cas confirmés de COVID-19 en Chine, le taux de létalité était le plus élevé chez les personnes âgées: ≥ 80 ans: 14,8%, 70–79 ans: 8,0%, 60–69 ans: 3,6%, 50–59 ans: 1,3%, 40–49 ans: 0,4%, 38,42 Les premières données épidémiologiques aux États-Unis suggèrent que la létalité était plus élevée chez les personnes âgées de 85 ans et plus (fourchette de 10% – 27%), suivi de 3% à 11% pour les 65 à 84 ans, de 1 à 3% pour les 55 à 64 ans et de 39
En Chine, aucun cas médical sous-jacent n’a été signalé, le taux de létalité global a été de 0,9%, mais le taux de létalité était plus élevé pour les patients présentant des comorbidités: 10,5% pour ceux souffrant de maladies cardiovasculaires, 7,3% pour le diabète et environ 6% chacun pour les maladies respiratoires chroniques., l’hypertension et le cancer. 42 Les maladies cardiaques, l’hypertension, les accidents vasculaires cérébraux antérieurs, le diabète, les maladies pulmonaires chroniques et les maladies rénales chroniques ont tous été associés à une augmentation de la gravité de la maladie et à des effets indésirables. 1,6,10,11,38,42,43 Compte tenu des différences d’âge et de prévalence de la maladie sous-jacente, la mortalité associée au COVID-19 aux États-Unis était similaire à celle de la Chine. 39,40,44
Médicaments
Il a été émis l’hypothèse que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peuvent augmenter le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 et la gravité du COVID-19. 45 Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA augmentent l’expression de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2). Le SRAS-CoV-2 utilise le récepteur ACE2 pour entrer dans la cellule hôte. Il n’y a pas de données suggérant un lien entre les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA avec de moins bons résultats COVID-19. L’American Heart Association (AHA), la Heart Failure Society of America (HFSA) et l’American College of Cardiology (ACC) ont publié une déclaration recommandant la poursuite de ces médicaments pour les patients qui les reçoivent déjà pour insuffisance cardiaque, hypertension ou cardiopathie ischémique. 46
Il a également été émis l’hypothèse que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent aggraver le COVID-19. Actuellement, aucune donnée ne suggère une association entre les résultats cliniques du COVID-19 et l’utilisation des AINS. Pour plus d’informations, consultez Professionnels de la santé: Foire aux questions et réponses.
Réinfection
Il n’y a pas de données concernant la possibilité de réinfection par le SRAS-CoV-2 après récupération du COVID-19. La perte d’ARN viral diminue avec la résolution des symptômes et peut se poursuivre pendant des jours ou des semaines. 11,33,34 Cependant, la détection d’ARN pendant la convalescence n’indique pas nécessairement la présence d’un virus infectieux viable. La récupération clinique a été corrélée à la détection d’anticorps IgM et IgG qui signalent le développement d’une immunité. 36,47-49
Test de diagnostic
Le diagnostic de COVID-19 nécessite la détection de l’ARN du SRAS-CoV-2 par réaction de polymérisation en chaîne par transcription inverse (RT-PCR). La détection de l’ARN viral du SRAS-CoV-2 est meilleure dans les échantillons de nasopharynx que dans les échantillons de gorge. 33,50 Les échantillons des voies respiratoires inférieures peuvent avoir un meilleur rendement que les échantillons des voies respiratoires supérieures. 33,50. L’ARN du SRAS-CoV-2 a également été détecté dans les selles et le sang. 13,34,47,51 La détection d’ARN du SRAS-CoV-2 dans le sang peut être un marqueur de maladie grave. 52 La perte d’ARN viral peut persister sur des périodes plus longues chez les personnes âgées et celles qui ont souffert d’une maladie grave nécessitant une hospitalisation. (plage médiane de l’excrétion virale chez les patients hospitalisés de 12 à 20 jours). 11,33-36
Une infection à la fois par le SRAS-CoV-2 et par d’autres virus respiratoires a été signalée, et la détection d’un autre pathogène respiratoire n’exclut pas COVID-19. 53
Résultats de laboratoire et radiographiques
Résultats de laboratoire
La lymphopénie est la découverte de laboratoire la plus courante dans COVID-19 et se retrouve chez pas moins de 83% des patients hospitalisés. 1,5 La lymphopénie, la neutrophilie, les taux sériques élevés d’alanine aminotransférase et d’aspartate aminotransférase, les taux élevés de lactate déshydrogénase, les taux élevés de CRP et les taux élevés de ferritine peuvent être associés à une plus grande gravité de la maladie. 1,5,6,8,11,54 Un D-dimère élevé et une lymphopénie ont été associés à la mortalité. 8,11 La procalcitonine est généralement normale à l’admission, mais peut augmenter chez les personnes admises aux soins intensifs. 4-6 Les patients atteints d’une maladie grave avaient des taux plasmatiques élevés de facteurs inflammatoires, ce qui suggère un potentiel de dérèglement immunitaire. 5,55
Résultats radiographiques
Les radiographies thoraciques des patients atteints de COVID-19 montrent généralement une consolidation bilatérale de l’espace aérien, bien que les patients puissent avoir des radiographies thoraciques banales au début de la maladie. 1,5,56 Les images CT thoraciques de patients atteints de COVID-19 montrent généralement des opacités bilatérales et périphériques en verre dépoli. 4,8,38,56-65 Étant donné que ce schéma d’imagerie CT thoracique n’est pas spécifique et chevauche d’autres infections, la valeur diagnostique de l’imagerie CT thoracique pour COVID-19 peut être faible et dépend des interprétations de radiologues individuels. 57,66 Une étude a révélé que 56% des patients qui se sont présentés dans les 2 jours suivant le diagnostic avaient une TDM normale 58. À l’inverse, d’autres études ont également identifié des anomalies de la TDM thoracique chez les patients avant la détection de l’ARN du SRAS-CoV-2. 56,67 Étant donné la variabilité des résultats de l’imagerie thoracique, la radiographie thoracique ou la TDM seule n’est pas recommandée pour le diagnostic de COVID-19. L’American College of Radiology ne recommande pas non plus la TDM pour le dépistage ou comme test de première intention pour le diagnostic de COVID-19. (Voir l’icône externe des recommandations de l’American College of Radiology).
Gestion et traitement cliniques
Maladie légère à modérée
Les patients présentant une présentation clinique légère (absence de pneumonie virale et d’hypoxie) peuvent ne pas nécessiter initialement d’hospitalisation, et de nombreux patients seront en mesure de gérer leur maladie à domicile. La décision de surveiller un patient en milieu hospitalier ou ambulatoire doit être prise au cas par cas. Cette décision dépendra de la présentation clinique, de l’exigence de soins de soutien, des facteurs de risque potentiels de maladie grave et de la capacité du patient à s’auto-isoler à domicile. Les patients présentant des facteurs de risque de maladie grave (voir Personnes à haut risque de maladie grave) doivent être étroitement surveillés compte tenu du risque possible de progression vers une maladie grave au cours de la deuxième semaine suivant l’apparition des symptômes. 5,6,10,11
Maladie grave
Certains patients atteints de COVID-19 auront une maladie grave nécessitant une hospitalisation pour la prise en charge. Aucun traitement spécifique pour COVID-19 n’est actuellement approuvé par la FDA.
��▶ Covid-19: Confinement, hôpitaux, symptomes, soins… Un point sur la situation
Les corticostéroïdes ont été largement utilisés chez les patients hospitalisés atteints d’une maladie grave en Chine 6,8,10,11; cependant, le bénéfice de l’utilisation de corticostéroïdes ne peut pas être déterminé sur la base de données d’observation non contrôlées. En revanche, les patients atteints de MERS-CoV ou de grippe qui ont reçu des corticostéroïdes étaient plus susceptibles d’avoir une réplication virale prolongée, de recevoir une ventilation mécanique et une mortalité plus élevée. 68-72 Par conséquent, les corticostéroïdes doivent être évités, sauf indication contraire pour d’autres raisons, telles que la gestion de l’exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique ou du choc septique. Pour plus d’informations, consultez Professionnels de la santé: Foire aux questions et réponses.La prise en charge des patients hospitalisés s’articule autour de la prise en charge de soutien des complications les plus courantes du COVID-19 sévère: pneumonie, insuffisance respiratoire hypoxémique / SDRA, septicémie et choc septique, cardiomyopathie et arythmie, lésion rénale aiguë et complications d’une hospitalisation prolongée, y compris infections bactériennes secondaires, thromboembolie, saignement gastro-intestinal et polyneuropathie / myopathie de maladie grave. 1,4-6,10,11,38,73-76
L’Organisation mondiale de la santé et la campagne Surviving Sepsis ont publié des lignes directrices complètes pour la prise en charge des patients hospitalisés atteints de COVID-19, y compris ceux qui sont gravement malades. Pour de plus amples informations, veuillez consulter: Guide provisoire sur la gestion clinique des infections respiratoires aiguës graves en cas de suspicion d’une icône externe du nouveau coronavirus (nCoV) et Campagne pour survivre à la septicémie: Lignes directrices sur la gestion des adultes gravement malades atteints de coronavirus 2019 (COVID-19 ) icône pdf icône externe.
Thérapeutique expérimentale
Aucun médicament approuvé par la FDA n’a démontré l’innocuité et l’efficacité des essais contrôlés randomisés pour les patients atteints de COVID-19. L’idéal serait d’utiliser des thérapies expérimentales pour le traitement de COVID-19 dans le contexte de l’inscription à des essais contrôlés randomisés. Plusieurs essais cliniques sont en cours pour tester plusieurs médicaments ayant une activité antivirale in vitro contre le SRAS-CoV-2 et / ou des effets immunomodulateurs qui pourraient avoir des avantages cliniques. Pour les informations les plus récentes, voir Informations destinées aux cliniciens sur les options thérapeutiques pour les patients COVID-19. Pour plus d’informations sur les essais enregistrés aux États-Unis, voir l’icône externe ClinicalTrials.gov.
Arrêt des précautions basées sur la transmission ou isolement du domicile
Les patients qui se sont rétablis cliniquement et sont en mesure de sortir de l’hôpital mais qui n’ont pas été libérés de leurs précautions basées sur la transmission peuvent continuer l’isolement à leur lieu de résidence jusqu’à leur libération. Pour des recommandations sur l’arrêt des précautions basées sur la transmission ou l’isolement à domicile pour les patients qui se sont rétablis d’une maladie à COVID-19, veuillez consulter: Guide provisoire pour l’arrêt des précautions à base de transmission et la disposition des patients hospitalisés avec COVID-19, Lignes directrices provisoires pour l’arrêt de l’isolement à domicile des patients atteints de COVID-19, et Interruption de l’isolement à domicile des personnes immunodéprimées atteintes de COVID-19.
