Coronavirus, pourquoi n’y a-t-il que 5 000 places de soins intensifs pour 60 millions d’Italiens?

Compte-rendu du Conseil des ministres du 11 mars 2020

Coronavirus, pourquoi n’y a-t-il que 2 000 places de soins intensifs pour 60 millions d’Italiens? (Sur la photo, Aldo Ferrara)

Il était une fois le système de santé le plus efficace d’Europe. Cela était dû à l’intuition d’un sénateur socialiste florentin, Luigi Mariotti.

D’abord, en 1968, Mariotti réorganise les hôpitaux (L. 12 février 1968, n. 132) en leur donnant une dignité nationale, réorganise le régime mutualiste, sépare l’INPS.

Et puis il a commencé la véritable réalisation de l’art. 32 de la Constitution, faisant du pays un service universel, basé sur la gratuité, anticipant le jus soli actuel, car il est accessible à toute personne se trouvant sur le territoire national.

Malheureusement, le Reform D. Lgs 833/78 a été signé par Tina Anselmi qui lui a succédé dans les soins de santé. Depuis lors, tout a changé avec les deux difformes: la société et la loi Bindi-Zecchino qui ont limité le rôle de la Medical Academy à l’ancilla d’un système d’entreprise conçu pour rendre les coûts accessibles mais qui a ensuite versé un flot de taxes sur le contribuable qui a transformé le patient en « client ».

Aujourd’hui, c’est aux yeux du monde que l’on infection virale, bien qu’il s’agisse d’une pandémie, elle a augmenté le pourcentage mondial de 6% à 2,5% de 3% à 6% des décès.

Comme je l’ai déjà dit, certaines études scientifiques ont exprimé cette épidémie, notamment par Nashan Chen, épidémiologiste chinois accrédité.

L’une de ses études a été publiée début janvier 2020 (Caractéristiques épidémiologiques et cliniques de 99 cas de nouvelle pneumonie à coronavirus 2019 à Wuhan, Chine: une étude descriptive).

Étant donné que les autorisations de publication prennent quelques semaines, voire des mois, il est supposé que la propagation du virus s’est produite entre octobre et novembre. Il convient de garder à l’esprit que dans les pays asiatiques, il existe un virus endémique (répandu à grande échelle mais avec une faible permanence temporelle, un exemple est la tuberculose) Virus HnNn constant et permanent (H1N1 était le soi-disant espagnol) qui périodiquement avec triste la cyclicité se propage jusqu’à atteindre une grande partie de la population en peu de temps (épidémie).

Il a eu lieu en 1914-18 avec le soi-disant Espagnol (100 millions de décès dans le monde, 500 millions de malades), en 1958 avec l’Asie, en 1968 avec la Filippine et plus récemment avec le SRAS (2003), le MERS (2006), le porc et l’aviaire (H5N1) en 2009. Cependant, Covid19 a une très faible létalité et une diffusion élevée comme toutes les influences. C’est le MERS qui a causé 30% des décès qui pour Covid est de 2,5% et pour les groupes d’âge élevés.

Cliniquement, il s’agit d’une infection transmissible par les soi-disant gouttelettes Pflugge, celles des éternuements, la rhinorrhée, et donc avec une transmissibilité inter-humaine. Elle se manifeste par une pharyngite à l’or, elle peut, je le répète, provoquer des complications chez 10% des personnes infectées par une pneumonie épidémique diffuse.

La forte prévalence de l’injustice panique tout le monde. En y regardant de plus près, il y a une raison.

A l’exception de la France qui, le 19 mars, fait 19 morts et renvoie 300 000 écoliers dans les départements du Haut Rhin et de l’Oise, en Italie nous avons le record européen avec plus de 366.

Les chiffres changent chaque jour, mais la tendance semble inchangée de manière déconcertante, ce qui nous place dans le bas du classement des pays sans contrôle sanitaire, alors qu’en Chine, en ces heures, la diminution de la propagation du virus apparaît évidente, d’ailleurs dans le seul Province du Hubei.

Voici les questions que nous nous posons:

qu’est-ce qui a fait de l’Italie le pays qui a le moins de contrôle sur cette maladie?

Si la mobilité et les voyages vers et depuis la Chine sont très élevés à travers le continent européen, pourquoi l’Italie se détache-t-elle des autres pays qui ont un contrôle plus élevé?

Et, au-delà de l’infection contingente, qui disparaîtra, espérons-le, dans quelques semaines, pouvons-nous faire face à une autre urgence, peut-être due à une autre pathologie à propagation épidémiologique généralisée?

Notre service national de santé a-t-il changé de peau, conçu par Luigi Mariotti lors de sa réforme, décret législatif 833/78, et qui est maintenant un système économique, financier, administratif et politique?

La dévolution du titre V de la Constitution a été purgée qui, avec l’art. 117 délégation aux régions concurrence législative en matière de santé et de sécurité?

Pour répondre à ces questions, il est nécessaire de retracer l’état de l’art du NHS dans son intégralité et ce n’est qu’alors que nous comprendrons pourquoi je 5 140 lits de soins intensifs, dont 2 000 pour l’UTIC, l’unité de soins intensifs coronariens et 110 pour la néonatologie, tombent dans la mer de la douleur tandis qu’un filet de millions sinon de milliards disperse le patrimoine du chapitre le plus élevé des dépenses publiques.

Peu de doutes sur le fait que la crise est née de loin et notamment de vingt ans d’activité qui ont suffi à révéler le visage d’une structure qui a transformé le patient en client.

Ainsi du Service, un système, et à ce titre nous l’appellerons en avant, une macrostructure administrative, politique, économique et financière, qui a perdu sa connotation originelle, est montée. Le système n’a pas résisté maintenant à une urgence et ne tiendra pas à l’avenir, même dans des conditions ordinaires.

Chaque année, la loi de stabilité implique des coupures et des investissements manqués, notamment pour la santé.

Comme indiqué dans le rapport no. 3, 2018 de l’économie min., Par rapport à un taux de croissance annuel moyen de 7,4% sur la période de cinq ans 2001-2005, le taux de croissance de la période de cinq ans suivante tombe à 3,1%.

Cette tendance s’est encore consolidée sur la période 2011-2015, où les dépenses de santé ont enregistré un taux de variation annuel moyen légèrement négatif de -0,1%.

Lorsque, à la fin des années 60, le principe d’universalité dans les soins égaux et participatifs a fait son chemin (Réforme Mariotti des hôpitaux, 1968; naissance du NHS en 1978, L.833), nous n’avions plus de ressources aujourd’hui. Cependant, deux points critiques sont évidents: l’insuffisance, due en partie à la disparité régionale de l’offre, qui pénalise de nombreuses couches de citoyens et les oblige à se déplacer vers le Nord et le défaut d’identifier une tendance d’excellence que le NHS, malgré capable d’offrir, difficile à identifier pour l’avenir.

Il est donc difficile de se justifier auprès des 12 millions de citoyens qui renoncent au traitement; o pour les 4,4 milliards de dollars pour les billets, les médicaments, les visites de spécialistes et l’accès aux urgences (Bocconi University Oasis Report 2012; Censis Report 2015; Ferrara A. Quinto Pilastro, 2016).

Que dire aux citoyens qui recourent au secteur privé parce qu’ils sont poussés par la non-durabilité des listes d’attente (Ferrara et Rosafio, 2013)?

Les dépenses privées de santé des familles ont augmenté, passant de 29,6 milliards en 2007 à 34 en 2016 en raison des billets, des soins spécialisés privés qui sont désormais habituels pour 41,3% des patients alors que parallèlement le niveau de pauvreté absolue augmente (4 millions 742 milliers en 2016) et la pauvreté relative (8 millions 465 milliers), pour un total de 13 millions 207 milliers.

Peut-on répertorier les principaux problèmes et les définir?

Premier problème lecorporatisation

La création de sociétés hospitalières signifiait l’introduction du profit des entreprises dans un service absolument universel et gratuit tel que Mariotti le concevait dans sa réforme de 1978. Fondamentalement, le patient est un «client». Et en cela le DRG n’est pas toujours un critère favorisant la symbiose entre la maladie, la souffrance d’une part et la quantification monétaire d’autre part.

Tout cela a conduit à une répartition différente du secteur universitaire vers le NHS. La corporatisation, avec la figure principale du directeur général, a déplacé les relations de pouvoir de l’université vers la décision managériale.

Ce dernier, à son tour, descend, pour le meilleur ou pour le pire, du pouvoir politico-administratif, dépendant directement, par nomination et fonction, du ministère de la Santé compétent.

En pratique, la politisation de la santé qui, malgré les corrections imposées par le décret Balduzzi (gouvernement Monti 2012), a créé une condition de difficulté et parfois même de souffrance pour les facultés de médecine en ce qui concerne le concert non seulement pour la gestion mais pour la programmation scientifique. La loi Gelmini (loi du 30.12.2010 240/2010) a achevé les travaux, avec la création des départements universitaires qui ont remplacé les anciennes et anciennes facultés.

Dans la pratique en raison de la dévolution de la Santé aux Régions par l’art. 117 du Titre V de la Constitution, chaque région alloue 76 à 82% de son PIB régional à la Santé. Pourtant, les résultats sont si médiocres que dix régions sur 20 (tout le sud et les îles) ont dû se rendre au plan de retour en 2002 et ne sont pas encore parties sans avoir ajusté les budgets.

Listes d’attente du deuxième problème

En réalité, ce nœud est la conséquence et non la cause des problèmes. Elle découle de la raréfaction de la médecine territoriale due aux coupes dans les petites villes, comme les points de naissance, et au déplacement de l’offre de soins vers les entreprises hospitalières, généralement implantées en zone urbaine ou métropolitaine.

Alors que les centres périphériques pourraient être convertis en premiers points de diagnostic pour les petites et moyennes pathologies.

Il est vrai que dans les zones métropolitaines de Milan et de Rome, 70 et 40% de la population de Lombard et de Lazio s’installent respectivement et qu’en 2050 70% de la population totale sera urbaine, mais actuellement 65% de la population vit en zone rurale et banlieue.

L’inconfort de la désertification sanitaire est réservé à cette population et lorsqu’elle se rend en ville elle trouve des listes interminables. 77% de ceux qui souscrivent une assurance sont motivés par le temps d’attente infini.

Aujourd’hui ces structures, devenues obsolètes car « les branches sèches de la santé » devaient être coupées, auraient été très utiles pour le dépistage de la positivité de Covid19 et auraient agi comme Premier Filtre dans le sens thérapeutique de 80% des patients destinés à la guérison ou commencer dans des structures protégées pour environ 10%

La seule solution possible et urgente n’est que le réaménagement des structures périphériques. La politique suivie jusqu’à présent est celle de «couper les branches sèches» destinées à des établissements de santé périphériques peu utilisés.

Un exemple est apparu fin décembre 2015 avec la fermeture de 72 mini-hôpitaux de 3 000 lits. Mais le sens et le message vont bien au-delà des structures de cassate.

La tendance est à la fusion des sociétés hospitalières, née de la réorganisation hospitalière du décret législatif 502/1992, avec des modifications ultérieures de la loi Bindi-Zecchino (décret présidentiel 217 du 31.12.99).

Le coup de grâce est donné à la médecine territoriale, c’est-à-dire la répartition de l’offre de diagnostic et de santé en banlieue dans les centres non desservis et surtout éloignés de la capitale.

Il en résulte une plus grande difficulté pour les patients, en particulier les personnes âgées, à se rendre dans un centre de diagnostic de base et / ou thérapeutique de base, rapidement et sans se déplacer dans la zone.

Il s’ensuit que la réduction de la médecine territoriale ne sera pas équitable dans notre pays mais aura un impact plus important dans certaines régions.

Les zones les moins équipées en infrastructures sanitaires et avec la charge fiscale la plus élevée sont pénalisées. La Sicile et la Sardaigne, par exemple, ont déjà le ratio le plus défavorable de dépenses régionales par habitant et, en raison du manque d’infrastructures routières, l’accès aux entreprises pour les patients contraints de voyager deviendra plus difficile. Les régions les plus pénalisées sont la Calabre, la Sicile et la Sardaigne.

Sur les 12 millions d’Italiens qui ne sont pas en mesure, pour des raisons économiques, de fournir des services de santé, 2,4 millions sont des personnes âgées, 5 millions vivent en couple avec enfants, 4 millions vivent dans le Sud.

Troisième problème Culture commerciale et médicale

La concentration de la demande de santé dans l’hôpital de référence entraîne les corollaires suivants:

augmentation du nombre de demandes de la société au centre commercial et augmentation conséquente du « potentiel » de la société. Mais comme vous le savez, plus le potentiel de l’entreprise est grand, plus son potentiel «politique» est grand. Cela implique une plus grande occupation du pouvoir dans le secteur de la santé.

Marginalisation de la structure universitaire comme référence culturelle pour la croissance des nouvelles générations médicales. Les enseignants, engagés dans la production d’entreprise, ont de moins en moins de temps pour l’enseignement et la recherche. Par conséquent, le futur cours de médecine ne sera pas préparé, à moins qu’il n’émigre vers des pays culturellement avancés.

Alors, que devons-nous faire?

Ce qui aurait dû être fait va déjà dans le sens inverse:

1) renforcer l’existence de structures territoriales telles que les centres diagnostiques et thérapeutiques de premier niveau, pour un premier dépistage, et éviter une sorte d’archéologie sanitaire.

2) mettre en place une politique de réorganisation hospitalière avec des zones micro-territoriales d’approvisionnement sanitaire de base et des macro-zones régionales des maladies les plus graves ou invalidantes

De nouveaux investissements dans le domaine chirurgical (diffusion des interventions en vidéo-scopie, laparo et thoracique, distribution rationalisée des équipements robotiques) entraîneraient de nouvelles économies en termes d’hospitalisation et d’accélération des temps de récupération. Un plan stratégique national de rationalisation des structures chirurgicales fait encore défaut et pourrait au contraire faire décoller les excellentes structures, débarrassées de la routine.

En termes d’investissements en Médecine, il ne fait aucun doute que la Pharmacologie Moléculaire a besoin d’un plan général pour l’acquisition et la distribution de nouvelles molécules.

Et l’urgence actuelle, qui semble également donner un signal d’arrêt au moins en Chine, enseigne que 5140 lits de soins intensifs dans un pays de 60 millions d’habitants semblent être un moyen ridicule de soins d’urgence.

Parmi ceux-ci, environ 2000 sont des UTIC, c’est-à-dire destinés aux patients infarcis, 1100 de soins néonatals. Il y a donc actuellement environ 2 000 lits disponibles pour Covid19, ce qui est insuffisant pour une demande actuelle qui semble hélas augmenter.

Et avec combien d’hôpitaux fermés comme l’hôpital Carlo Forlanini de Rome, capable d’environ 1800 lits, aurions-nous résolu le problème des personnes âgées affectées par Covid19?

(La réponse dans la deuxième partie de l’article)

* Aldo Ferrara il est professeur f.r. des maladies respiratoires dans les universités de Milan et de Sienne, membre de l’agence de qualité et de contrôle SSPPLL Roma Capitale.

Ferrara A. Rosafio L., Rione Sanità, tombée malade est perdue. ARacne, 2013

Ferrara A. Quinto Pilastro, le coucher du soleil du NHS, préface S. Garattiuni, éd. Bonfirraro, 2016