Définition de l’épidémiologie de Covid-19 – études nécessaires

Introduction à l’épidémiologie

Article

L’épidémie de 2019 nouveau coronavirus (maintenant appelé SARS-CoV-2, à l’origine de la maladie Covid-19) s’est propagée de Wuhan dans toute la Chine et est exportée vers un nombre croissant de pays, dont certains ont connu une transmission continue. Les premiers efforts ont porté sur la description de l’évolution clinique, le comptage des cas graves et le traitement des malades. L’expérience du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS), de la grippe pandémique et d’autres flambées a montré que, à mesure qu’une épidémie évolue, nous sommes confrontés à un besoin urgent d’étendre les activités de santé publique afin d’élucider l’épidémiologie du nouveau virus et de caractériser son impact potentiel. L’impact d’une épidémie dépend du nombre de personnes infectées, de la transmissibilité de l’infection et du spectre de gravité clinique.

Ainsi, plusieurs questions sont particulièrement critiques. Tout d’abord, quel est le spectre complet de gravité de la maladie (qui peut aller de asymptomatique à symptomatique mais léger, à sévère, nécessitant une hospitalisation ou mortelle)?

Deuxièmement, dans quelle mesure le virus est-il transmissible?

Troisièmement, qui sont les infecteurs – comment l’âge de la personne infectée, la gravité de la maladie et d’autres caractéristiques d’un cas affectent-ils le risque de transmettre l’infection à d’autres? Le rôle que jouent les personnes infectées asymptomatiques ou présymptomatiques dans la transmission est d’un intérêt vital. Quand et pendant combien de temps le virus est-il présent dans les sécrétions respiratoires?

Et quatrièmement, quels sont les facteurs de risque de maladie grave ou de décès? Et comment identifier les groupes les plus susceptibles d’avoir de mauvais résultats afin de pouvoir concentrer les efforts de prévention et de traitement?

Types de preuves nécessaires pour contrôler une épidémie.

Le tableau énumère les approches pour répondre à ces questions, chacune d’elles ayant montré son succès lors d’épidémies antérieures, en particulier le MERS et la grippe pandémique H1N1. 1

Le comptage du nombre de cas, y compris les cas bénins, est nécessaire pour calibrer la réponse épidémique. La sagesse conventionnelle veut que les personnes les plus malades demandent des soins et subissent des tests; au début d’une épidémie, les taux de létalité et d’hospitalisation sont souvent utilisés pour évaluer l’impact. Ces mesures doivent être interprétées avec prudence, car il peut falloir du temps pour que les cas deviennent graves ou pour que des personnes infectées décèdent, et il peut ne pas être possible d’estimer avec précision le dénominateur des personnes infectées afin de calculer ces ratios. 2 Comme lors des épidémies passées, les premiers cas de Covid-19 observés en Chine étaient suffisamment graves pour pouvoir recevoir des soins médicaux et donner lieu à des tests, mais le nombre total de personnes infectées a été difficile à atteindre. Jusqu’à présent, le taux de létalité estimé chez les patients médicalement assistés est d’environ 2%, mais le vrai rapport peut ne pas être connu avant un certain temps. 2

Le simple dénombrement du nombre de cas confirmés peut être un indicateur trompeur de la trajectoire de l’épidémie si ces dénombrements sont limités par des problèmes d’accès aux soins ou des goulots d’étranglement lors des tests de laboratoire, ou si seuls les patients présentant des cas graves sont testés. Au cours de la pandémie de grippe de 2009, une approche a été décrite pour maintenir la surveillance lorsque les cas deviennent trop nombreux pour être comptabilisés. Cette approche, qui peut être adaptée à Covid-19, implique l’utilisation de systèmes de surveillance existants ou la conception d’enquêtes pour déterminer chaque semaine le nombre de personnes atteintes d’un syndrome très sensible mais non spécifique (par exemple, une infection respiratoire aiguë) et tester un sous-ensemble de ces personnes pour le nouveau coronavirus. Le produit de l’incidence des infections respiratoires aiguës (par exemple) et du pourcentage de tests positifs fournit une estimation du fardeau des cas dans une juridiction donnée. 3 Il est maintenant temps de mettre en place l’infrastructure pour réaliser une telle surveillance. Les rapports électroniques de laboratoire amélioreront considérablement l’efficacité de cette étude et d’autres études de santé publique impliquant des tests viraux.

Plus généralement, il est utile de synthétiser les données d’études de surveillance simultanées, d’enquêtes épidémiologiques sur le terrain et de séries de cas. 1 La réalisation d’études de cohorte dans des contextes bien définis tels que les écoles, les lieux de travail ou les quartiers (enquêtes communautaires) peut aider à décrire le fardeau global et le taux d’attaque des ménages et de la communauté; peut-être le plus important, il peut permettre une évaluation rapide de la gravité de l’épidémie en comptant le nombre de maladies, d’hospitalisations et de décès dans une population bien définie et en extrapolant ce taux à la population plus large. 4 La compréhension de la transmissibilité reste cruciale pour prévoir l’évolution de l’épidémie et la probabilité d’une transmission durable. Plusieurs groupes ont estimé le nombre reproductif de base R₀ du SRAS-CoV-2 en utilisant des courbes épidémiques, mais les études sur les ménages peuvent être des sources supérieures de données sur le moment et la probabilité de transmission et peuvent être utiles pour estimer R₀. 5

Les études sur les ménages peuvent également aider à définir le rôle que jouent les infections subcliniques, asymptomatiques et légères dans la transmission pour éclairer les décisions fondées sur des preuves concernant la hiérarchisation des mesures de contrôle; les mesures qui dépendent de l’identification et de l’isolement des personnes symptomatiques seront beaucoup plus efficaces si ces personnes ont le rôle principal dans la transmission. D’un autre côté, si des personnes sans symptômes peuvent transmettre le virus, il faudrait mettre davantage l’accent sur les mesures de distanciation sociale, telles que la fermeture des écoles et la prévention des rassemblements de masse. Pour évaluer si les risques que la fermeture de l’école fait peser sur le bien-être et l’éducation des enfants – et sur la productivité si des parents qui travaillent sont nécessaires pour la garde des enfants – sont justifiés, nous devons savoir si les enfants sont une source importante de transmission. Les études à domicile peuvent également être utilisées pour mener des études d’excrétion virale qui peuvent aider à déterminer quand les patients sont les plus infectieux et pendant combien de temps ils doivent être isolés.

Un point clé de ces recommandations est que les tests viraux ne doivent pas être utilisés uniquement pour les soins cliniques. Une partie de la capacité de test doit être réservée pour soutenir les efforts de santé publique visant à caractériser la trajectoire et la gravité de la maladie. Bien que cette approche puisse donner lieu à de nombreux résultats de tests négatifs et donc apparaître comme du «gaspillage», une telle capacité de mise en jachère permettra une compréhension beaucoup plus claire de la propagation de l’épidémie et une utilisation plus sage des ressources pour la combattre.

[COVID-19] Tutoriel pour mieux comprendre l’adaptation du processus d’intervention à domicile.

Le dépistage dans des grappes inexpliquées ou des cas graves d’infections respiratoires aiguës, quels que soient les antécédents de voyage d’un patient, peut être un moyen sensible de dépister les chaînes de transmission qui pourraient avoir été manquées. De telles constatations sont pertinentes en particulier à la lumière des preuves que même Singapour, avec l’un des meilleurs systèmes de santé publique au monde, a trouvé des cas qui jusqu’à présent n’étaient pas liés à des cas connus ou à des voyages en Chine. Si de telles introductions non détectées se produisent à Singapour, il est prudent de s’attendre à ce qu’elles se produisent ailleurs également.

Les premiers investissements dans la caractérisation du SRAS-CoV-2 porteront largement leurs fruits dans l’amélioration de la riposte à l’épidémie. Si la transmission soutenue décolle à l’extérieur de la Chine, comme de nombreux experts s’y attendent, l’urgence de l’épidémie nécessitera des choix quant aux interventions à employer, dans quelles circonstances et pour combien de temps. Le démarrage rapide de ces activités épidémiologiques et de surveillance nous permettra de choisir les moyens les plus efficaces de contrôler l’épidémie et nous aidera à éviter des interventions qui peuvent être inutilement coûteuses ou indûment restrictives de l’activité normale.

De nombreux centres urbains en Chine sont ou seront bientôt submergés par le traitement des cas graves. Il peut être difficile pour beaucoup d’entre eux d’effectuer les types d’études décrits ici. Une exception est les enquêtes systématiques auprès de personnes qui ne sont pas soupçonnées d’avoir Covid-19 ou qui ont une maladie respiratoire légère, pour évaluer si elles sont actuellement infectées au niveau subclinique (tests viraux), ont été infectées précédemment (tests sérologiques), ou les deux. Ces études, qui éclaireront les estimations du spectre de gravité, seront plus informatives dans les milieux qui ont le plus de cas.

Heureusement, le nombre de cas détectés en dehors de la Chine reste gérable pour les autorités de santé publique – et trop faible pour la conduite de telles études. Mais il est vital que les juridictions en dehors de la Chine continentale se préparent à effectuer ces études à mesure que le nombre de cas augmente.